19-03-2021

¿Cómo reconocer si hay errores en la aplicación de vacunas para COVID-19?

La Asociación Colombiana de Farmacovigliancia compartió pautas para que la ciudadanía conozca que en la aplicación de medicamentos suele haber errores, y que debe identificarlos y reportarlos.

Desde hace unos días circula el video de una enfermera que vacuna a un adulto mayor con una supuesta aguja vacía en la clínica Fosunab de Bucaramanga. El video provocó una ola de indignación en redes sociales y medios de comunicación. Días después de que la politóloga Karoline Cárdenas se saltara la fila de vacunación en Bogotá y tras los escándalos de manipulación en la administración de vacunas en Argentina y Perú, se dispararon todas las alarmas ante un posible caso de corrupción.

Sin embargo, muchos debatían que los errores a la hora de aplicar medicamentos suceden, y que son más comunes de lo que se cree. Por eso, la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia entregó algunas pautas para el análisis de estos eventos:

1. La prestación de servicios de salud (incluida la vacunación) se da en un sistema complejo, donde existen múltiples actores (médicos, enfermeras, farmacéuticos, pacientes, etc.) y múltiples interacciones entre tales actores. Adicionalmente los sistemas de salud pueden encontrarse bajo presión por aumento de la demanda, escasez de personal, nuevas tecnologías (incluyendo nuevos medicamentos como las vacunas), lo cual incrementa la probabilidad de errores de medicación.

2. Los errores de medicación ( eventos nocivos relacionados con los medicamentos)generalmente ocurren como resultado de fallas en el diseño de los procesos, tareas, insumos y materiales, más que por acciones aisladas de los profesionales de la salud.

3. Los errores de medicación ocurren en todas las partes del mundo, como lo demuestran los datos internacionales recopilados por el Institute for Safe Medication Practice, y son insumo importante para que, a través de su análisis y corrección se mejoren los sistemas. Cabe aclarar, que tanto en Colombia como en el mundo se están evidenciando continuamente errores debido, entre otros factores, a que existe en este momento una gran población expuesta a los riesgos inherentes dela vacunación y una vigilancia activa por ser el tema de interés de la comunidad.

4. Los estándares de calidad implementados desde hace varios años en el marco del Sistema de Gestión de la Calidad en las instituciones de salud, permiten que en los diferentes procesos de atención existan filtros o barreras que favorezcan la minimización de errores, pero no su anulación, por cuanto errar es un fenómeno multifactorial inherente a los sistemas complejos y nuestra naturaleza humana.

5. La Cultura de seguridad del paciente contempla estos elementos y debe promoverse, en condiciones de pandemia y fuera de ellas, con gran sentido de responsabilidad y rigurosidad académica, para que se minimicen los errores y los que sucedan sean gestionados desde la perspectiva dela Ciencia de los Factores Humanos, identificando los aspectos y procesos que puede llegar a ser desafiantes o que hacen susceptibles la ejecución incorrecta de las actividades, con el fin, de modificar el diseño de los sistemas, mejorar las condiciones en el lugar de trabajo y promoverla seguridad para todos.

6. Se debe considerar a priori que el ser humano inmerso en el error (para los casos observados enfermeras) actúa siempre de buena fe, y establecer mediante las investigaciones si no fue así, por tanto, debe considerarse en su humanidad y no como un “culpable”. Se ha establecido en la literatura que este tipo de señalamientos a personas que actuaban de buena fe ha generado en algunos profesionales de la salud depresión e incluso casos de suicidio (conocidos como segundas víctimas).

Según la ACF, debe protegerse al máximo a todos los pacientes mediante sistemas de prestación de servicios de salud basados en la Cultura de Seguridad y el mejoramiento continuo y diseñado para minimizar los riesgos.

“Las acciones punitivas a priori hacia cualquier persona de los equipos de salud que, por diferentes causas se vean inmersos en errores de medicación, sin la debida investigación desde la Ciencia de los Factores Humanos, constituye un retroceso sustancial en la Cultura de Seguridad, dado que disminuye la posibilidad de mejorar los servicios de salud en nuestro país. Está demostrado en la literatura que estos señalamientos llevan al ocultamiento del error, generando un efecto contrario a la mejora, haciendo los sistemas más inseguros y afectando cada vez más pacientes”. También invitar a seguir reportando estos eventos para evitar futuros errores.

Fuente: El Espectador

Leave a Reply